หน่วยยามฝั่ง สหรัฐอมेริกา ได้เผยแพร่รายงานฉบับยาว 300 หน้าเกี่ยวกับเหตุภัยพิบัติเรือดำน้ำ Titan ที่คร่าชีวิตผู้คนไป 5 ราย ในเดือนมิถุนายน 2023 การสอบสวนเผยให้เห็นรูปแบบการเพิกเฉยต่อคำเตือน วัฒนธรรมความปลอดภัยที่แย่ และข้อบกพร่องด้านการออกแบบที่สำคัญ ซึ่งทำให้โศกนาฏกรรมครั้งนี้สามารถป้องกันได้อย่างสิ้นเชิง
ข้อค้นพบสำคัญจากรายงาน Coast Guard:
- รายงานการสอบสวนยาวกว่า 300 หน้า
- คำแนะนำด้านความปลอดภัย 17 ข้อ
- สาเหตุหลัก: การออกแบบ การรับรอง และการบำรุงรักษาที่ไม่เพียงพอ
- ปัจจัยสนับสนุน: วัฒนธรรมการทำงานที่เป็นพิษ และช่องว่างในการกำกับดูแล
- เป็นโศกนาฏกรรมที่สามารถป้องกันได้ตามที่นักสืบสวนสรุป
สัญญาณเตือนมีอยู่แล้วแต่ถูกเพิกเฉย
การเปิดเผยที่น่าตกใจที่สุดจากการสอบสวนของ Coast Guard มุ่งเน้นไปที่เหตุการณ์ในช่วงการสำรวจปี 2022 ระหว่างการดำน้ำครั้งที่ 80 ผู้โดยสารได้ยินเสียงที่พยานบรรยายว่าเหมือนเสียงปืนยิงมาจากตัวเรือ ระบบตรวจสอบแบบเรียลไทม์ของเรือดำน้ำบันทึกเสียงดังนี้ไว้ แต่ OceanGate ไม่ได้ดำเนินการใดๆ ทันที
สามวันต่อมา พวกเขาดำเนินการดำน้ำครั้งที่ 81 โดยมีลูกค้าที่จ่ายเงินขึ้นเรือด้วย หลังจากการดำน้ำครั้งนี้ เซ็นเซอร์วัดแรงตึงแสดงให้เห็นว่าตัวเรือคาร์บอนไฟเบอร์ไม่ได้บีบตัวภายใต้แรงดันอย่างที่ควรจะเป็น ซึ่งเป็นสัญญาณชัดเจนของความเสียหายของโครงสร้าง แม้จะมีข้อมูลที่น่าตกใจนี้ OceanGate ก็วางแผนตรวจสอบตัวเรือหลังจากการดำน้ำครั้งที่ 83 เท่านั้น จากนั้นจึงทิ้ง Titan ไว้กลางแจ้งในลานจอดรถที่ St. Johns ตลอดฤดูหนาวเพื่อประหยัดเงิน
สถานการณ์แย่ลงในช่วงฤดูกาล 2023 ขณะที่ถูกลากขึ้นสำหรับสิ่งที่จะกลายเป็นการดำน้ำครั้งสุดท้ายครั้งที่ 88 Titan หลุดออกมาและกระแทกกับแท่นลากซ้ำแล้วซ้ำเล่าเนื่องจากคลื่น วันถัดไป มันก็ระเบิดระหว่างการดำดิ่งลงไปยังซากเรือ Titanic
ไทม์ไลน์ของเหตุการณ์สำคัญ:
- การดำน้ำครั้งที่ 80 ปี 2022: ได้ยินเสียงดังจากตัวเรือ บันทึกโดยระบบตรวจสอบ
- การดำน้ำครั้งที่ 81 ปี 2022: ดำเนินการ 3 วันต่อมาพร้อมลูกค้าทั้งที่มีสัญญาณเตือน
- หลังการดำน้ำครั้งที่ 81: เซ็นเซอร์แรงตึงแสดงให้เห็นว่าตัวเรือไม่สามารถบีบอัดตามปกติได้อีกต่อไป
- ฤดูหนาว 2022-2023: Titan ถูกเก็บไว้อย่างไม่เหมาะสมในลานจอดรถที่ St. Johns
- การดำน้ำครั้งที่ 88 ปี 2023: ตัวเรือเสียหายระหว่างการลาก ระเบิดในวันถัดไป
วัฒนธรรมที่เป็นพิษในการเพิกเฉยต่อความปลอดภัย
การอภิปรายในชุมชนเน้นย้ำว่าซีอีโอ Stockton Rush สร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่ความกังวลด้านความปลอดภัยถูกตอบสนองด้วยความโกรธและการไล่ออก รายงาน Coast Guard ยืนยันสภาพแวดล้อมที่เป็นพิษนี้ โดยระบุว่าพนักงานที่ยกประเด็นความปลอดภัยต้องเผชิญกับการตอบโต้
ปัญหาของ oceangate คือซีอีโอของพวกเขาเป็นคนหยิ่งผยองและหลงตัวเองที่คิดว่าตัวเองรู้ดีกว่าคนอื่นๆ และถ้าใครขวางทางเขา เขาจะระเบิดด้วยความโกรธใส่พวกเขาและไล่ออก
การสอบสวนพบว่า OceanGate ไม่มีวิธีตรวจสอบตัวเรือคาร์บอนไฟเบอร์อย่างเหมาะสมโดยไม่ต้องถอดชิ้นส่วนยานพาหนะออกทั้งหมด ซึ่งเป็นกระบวนการที่ถือว่าแพงเกินไป ความคิดในการลดต้นทุนนี้ขยายไปถึงการบำรุงรักษาพื้นฐานและการจัดเก็บ โดยบริษัทเลือกตัวเลือกที่ถูกกว่าซึ่งส่งผลเสียต่อความปลอดภัย
ปัญหาการออกแบบพื้นฐาน
ผู้เชี่ยวชาญด้านเทคนิค รวมถึงผู้กำกับภาพยนตร์ James Cameron ได้ชี้ให้เห็นว่าคาร์บอนไฟเบอร์ไม่เหมาะสมโดยพื้นฐานสำหรับแรงอัดที่ประสบในการดำน้ำลึก แม้ว่าจะยอดเยี่ยมสำหรับการใช้งานในอากาศยานที่ความแข็งแรงต้านแรงดึงมีความสำคัญ แต่คาร์บอนไฟเบอร์ทำงานได้แย่ภายใต้แรงดันที่บดขยี้ของมหาสมุทรลึก
ข้อบกพร่องในการออกแบบของ Titan ขยายไปเกินกว่าวัสดุ หน้าต่างกระจกถูกออกแบบมาอย่างไม่ดี ตัวเรือมีข้อบกพร่องมากมาย และแม้แต่ตัวควบคุมก็ถูกประกอบขึ้นจากชิ้นส่วนสำหรับผู้บริโภค อย่างไรก็ตาม น่าทึ่งที่เรือดำน้ำรอดชีวิตจากการดำน้ำหลายครั้งก่อนที่จะล้มเหลวอย่างรุนแรง
ปัญหาการออกแบบด้านเทคนิค:
- เส้นใยคาร์บอนไม่เหมาะสมสำหรับแรงอัด
- การออกแบบช่องมองไม่ดี
- ตัวเรือมีข้อบกพร่องตลอดการก่อสร้าง
- ไม่มีวิธีปฏิบัติที่จะตรวจสอบตัวเรือได้โดยไม่ต้องถอดแยกชิ้นส่วนทั้งหมด
- ใช้ชิ้นส่วนระดับผู้บริโภคในระบบที่สำคัญ
ช่องว่างด้านกฎระเบียบถูกเปิดเผย
รายงาน Coast Guard ระบุช่องว่างที่สำคัญในการกำกับดูแลทั้งในประเทศและระหว่างประเทศของการปฏิบัติการเรือดำน้ำ การสอบสวนแนะนำการปรับปรุงความปลอดภัย 17 ข้อ รวมถึงข้อกำหนดเอกสารที่เข้มงวดขึ้น การกำกับดูแลของรัฐบาลกลางที่ขยายออกไป และการประสานงานที่ดีขึ้นระหว่างหน่วยงาน
รายงานยังเรียกร้องให้มีการคุ้มครองผู้แจ้งเบาะแสที่ชัดเจนขึ้นหลังจากพบว่าระบบปัจจุบันภายใต้ Seaman's Protection Act ไม่มีประสิทธิภาพ ความล้มเหลวนี้หมายความว่าความกังวลด้านความปลอดภัยไม่สามารถรายงานหรือแก้ไขผ่านช่องทางอย่างเป็นทางการได้อย่างเหมาะสม
บทสรุป
เหตุภัยพิบัติ Titan แสดงถึงพายุที่สมบูรณ์แบบของการละเลยของบริษัท ช่องว่างด้านกฎระเบียบ และหลักการวิศวกรรมที่ถูกเพิกเฉย ในขณะที่เหยื่อทั้งห้าเสียชีวิตทันทีเมื่อตัวเรือระเบิด โดยประสบกับอุณหภูมิและแรงดันที่เทียบเท่ากับการถูกเครื่องบินจัมโบ้หลายร้อยลำชนในเวลาเพียงมิลลิวินาที การเสียชีวิตของพวกเขาสามารถป้องกันได้หาก OceanGate ได้ดำเนินการตามสัญญาณเตือนที่ชัดเจนจากปี 2022
การสอบสวนที่ครอบคลุมของ Coast Guard ทำหน้าที่เป็นการเตือนใจอย่างชัดเจนว่านวัตกรรมโดยไม่มีการกำกับดูแลความปลอดภัยที่เหมาะสมอาจมีผลที่ตามมาถึงชีวิต ข้อเสนอแนะ 17 ข้อขณะนี้รอการดำเนินการเพื่อป้องกันโศกนาฏกรรมในอนาคตในอุตสาหกรรมเรือดำน้ำเชิงพาณิชย์ที่กำลังเติบโต
อ้างอิง: Coast Guard Marine Board of Investigation releases report on Titan submersible