การจากไปของ Professor James Reason ในวัย 86 ปี ได้นำความสนใจกลับมาสู่โมเดลความล้มเหลว Swiss cheese อันเป็นนวัตกรรมของเขา ซึ่งเป็นกรอบความปลอดภัยที่กลายเป็นพื้นฐานสำคัญในการเข้าใจว่าอุบัติเหตุร้ายแรงเกิดขึ้นได้อย่างไรในระบบที่ซับซ้อน โมเดลนี้แสดงให้เห็นว่าชั้นป้องกันหลายชั้น ซึ่งแต่ละชั้นมีรูหรือจุดอ่อนของตัวเอง สามารถเรียงตัวกันเพื่อสร้างเส้นทางสู่หายนะเมื่ออันตรายลื่นผ่านอุปสรรคทั้งหมดในเวลาเดียวกัน
การประยุกต์ใช้จริงในอุตสาหกรรมที่มีความสำคัญสูง
โมเดล Swiss cheese ได้รับการนำไปใช้อย่างแพร่หลายในภาคส่วนที่มีความสำคัญต่อความปลอดภัยมากที่สุดในโลก ในโรงไฟฟ้านิวเคลียร์ โมเดลนี้ทำหน้าที่เป็นรากฐานสำคัญของการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย โดยวิศวกรภาคสนามต้องศึกษาหลักการป้องกันแบบหลายชั้นก่อนเข้าไปในพื้นที่เครื่องปฏิกรณ์ การแสดงภาพช่วยให้คนงานเข้าใจว่าเหตุใดมาตรการความปลอดภัยที่ดูเหมือนซ้ำซ้อนจึงมีความสำคัญ - แต่ละชั้นให้การป้องกันต่อจุดอ่อนที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในระบบอื่น ๆ
ความปลอดภัยการบินได้นำกรอบการทำงานของ Reason มาใช้ในทำนองเดียวกัน โดยใช้เพื่อวิเคราะห์ว่าขั้นตอนที่มีอยู่และระบบสำรองยังคงล้มเหลวในการป้องกันอุบัติเหตุได้อย่างไร โมเดลนี้ช่วยให้ผู้ตรวจสอบเข้าใจว่าหายนะไม่ค่อยเกิดจากความล้มเหลวครั้งเดียว แต่เกิดจากปัญหาที่ต่อเนื่องกันซึ่งเรียงตัวกันในช่วงเวลาที่ผิดพอดี
อุตสาหกรรมหลักที่ใช้ Swiss Cheese Model:
- พลังงานนิวเคลียร์: การฝึกอบรมบังคับสำหรับวิศวกรบำรุงรักษาเครื่องปฏิกรณ์
- ความปลอดภัยการบิน: ใช้ในการสืบสวนและป้องกันอุบัติเหตุ
- ระบบซอฟต์แวร์: นำไปประยุกต์ใช้กับความปลอดภัยทางไซเบอร์และความน่าเชื่อถือของระบบ
- การดูแลสุขภาพ: ความปลอดภัยของผู้ป่วยและการป้องกันข้อผิดพลาดทางการแพทย์
การถกเถียงเกี่ยวกับความซับซ้อนของระบบความปลอดภัย
การอภิปรายในชุมชนเผยให้เห็นการถกเถียงที่ยังคงดำเนินอยู่เกี่ยวกับจำนวนชั้นป้องกันที่มีประสิทธิภาพอย่างแท้จริง บางคนโต้แย้งว่าการเพิ่มระบบความปลอดภัยสำรองมากขึ้นจะถึงจุดที่ผลตอบแทนลดลง เนื่องจากระบบที่ซับซ้อนกลายเป็นเรื่องยากที่จะตรวจสอบและบำรุงรักษา คนอื่น ๆ โต้แย้งว่าโมเดล Swiss cheese สนับสนุนการเพิ่มชั้นมากขึ้น เนื่องจากคุณไม่สามารถคาดเดาได้ว่ารูถัดไปจะปรากฏที่ไหน
การบรรเทาทุกอย่างดูไร้สาระจนกว่าจะไม่เป็นเช่นนั้น
หายนะ Chernobyl ยืนหยัดเป็นตัวอย่างที่ถูกอ้างถึงมากที่สุดของโมเดล Swiss cheese ในการปฏิบัติ ซึ่งระบบความปลอดภัยอิสระหลายระบบต้องล้มเหลวพร้อมกันเพื่อให้หายนะเกิดขึ้น กรณีศึกษาในโลกแห่งความจริงนี้แสดงให้เห็นว่าปัญหาที่ดูเหมือนไม่เกี่ยวข้องกันสามารถรวมกันได้อย่างไรด้วยผลที่ทำลายล้าง
กรอบการทำงานด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้อง:
- ทฤษฎี "Tight Coupling" ของ Charles Perrow (1984)
- ระบบรายงานความปลอดภัยการบินของ NASA ( ASRS )
- วิธีการวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า "Five Whys"
- หลักการรักษาความปลอดภัยแบบป้องกันหลายชั้น (defense-in-depth)
เกินกว่าความล้มเหลวของแต่ละบุคคล
โมเดลนี้เชื่อมโยงกับทฤษฎีที่กว้างขึ้นเกี่ยวกับความล้มเหลวของระบบ รวมถึงแนวคิดเรื่องการเชื่อมโยงแน่นหนาของ Charles Perrow จากผลงานปี 1984 ของเขาเกี่ยวกับอุบัติเหตุปกติ Perrow โต้แย้งว่าในระบบที่ซับซ้อนและเชื่อมโยงกัน ความล้มเหลวหลายอย่างที่ไม่คาดคิดเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้และไม่สามารถออกแบบให้หมดไปได้อย่างสมบูรณ์ มุมมองนี้แสดงให้เห็นว่าเป้าหมายไม่ใช่การกำจัดรูทั้งหมดในชีส แต่เพื่อให้แน่ใจว่าพวกมันไม่ค่อยเรียงตัวกัน
โมเดล Swiss cheese ยังคงมีอิทธิพลต่อวิธีที่วิศวกร ผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัย และนักออกแบบระบบเข้าถึงการจัดการความเสี่ยง ความเกี่ยวข้องที่ยั่งยืนในอุตสาหกรรมต่าง ๆ - ตั้งแต่พลังงานนิวเคลียร์ไปจนถึงการบินและระบบซอฟต์แวร์ - แสดงให้เห็นถึงลักษณะสากลของข้อมูลเชิงลึกของ Reason เกี่ยวกับวิธีที่ระบบซับซ้อนล้มเหลวและวิธีที่เราสามารถป้องกันผลลัพธ์ที่เป็นหายนะได้ดีขึ้น
อ้างอิง: 'Swiss Cheese' Failure Model