อัตราการปฏิเสธของประกันสุขภาพยังคงถูกปกปิด ขณะที่วิกฤตความโปร่งใสของอุตสาหกรรมทวีความรุนแรง

การยิง CEO ของ UnitedHealthcare เมื่อเร็ว ๆ นี้ได้จุดประกายการถกเถียงอย่างเข้มข้นในสาธารณะเกี่ยวกับแนวปฏิบัติของประกันสุขภาพ แต่ปัญหาพื้นฐานยังคงอยู่: ไม่มีใครรู้จริง ๆ ว่าบริษัทประกันปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมบ่อยแค่ไหน แม้จะมีอำนาจในการควบคุมที่จะเรียกร้องข้อมูลนี้ หน่วยงานของรัฐบาลกลับเลือกที่จะไม่เก็บรวบรวมข้อมูลดังกล่าว ทำให้ผู้ป่วย นายจ้าง และแม้แต่หน่วยงานกำกับดูแลต้องอยู่ในความมืดเกี่ยวกับประสิทธิภาพของบริษัทประกัน

การขาดความโปร่งใสนี้ได้สร้างระบบที่บริษัทประกันดำเนินงานด้วยการกำกับดูแลที่น้อยที่สุด ในขณะที่ตัดสินใจที่ส่งผลกระทบโดยตรงต่อการดูแลผู้ป่วย สถานการณ์ได้กลายเป็นปัญหาจนแม้แต่สถิติพื้นฐานเกี่ยวกับอัตราการปฏิเสธก็ไม่สามารถเข้าถึงได้สำหรับสาธารณะ ทำให้เป็นไปไม่ได้ที่จะเปรียบเทียบบริษัทประกันหรือให้พวกเขารับผิดชอบต่อแนวปฏิบัติของตน

หน่วยงานกำกับดูแล:

• Affordable Care Act: ให้อำนาจแก่ HHS ในการเก็บรวบรวมข้อมูลความครอบคลุมของประกันภัย
• ข้อกำหนดปัจจุบัน: บริษัทประกันภัยต้องรายงานข้อมูลการอุทธรณ์
• ข้อกำหนดที่ขาดหายไป: ไม่มีการบังคับให้รายงานข้อมูลการปฏิเสธเบื้องต้น
• ตัวอย่างจากรัฐ: California กำหนดให้บริษัทประกันภัยต้องรายงานอัตราการปฏิเสธ

ขนาดของปัญหา

ข้อมูลที่มีอยู่อย่างจำกัดแสดงภาพที่น่ากังวล การสอบสวนของ Department of Health and Human Services พบว่าแผน Medicare Advantage ปฏิเสธคำขออนุมัติล่วงหน้า 18% และปฏิเสธคำขอชำระเงิน 6% อย่างไรก็ตาม ตัวเลขเหล่านี้เป็นเพียงส่วนเล็ก ๆ ของปัญหาที่ใหญ่กว่ามากที่ส่งผลกระทบต่อชาวอเมริกันหลายล้านคน

การสนทนาในชุมชนเผยให้เห็นผลกระทบในโลกแห่งความเป็นจริงของแนวปฏิบัติที่ถูกปกปิดเหล่านี้ บุคลากรทางการแพทย์รายงานความพยายามอย่างเป็นระบบในการชะลอและสร้างอุปสรรคต่อการดูแล โดยบางบริษัทเจาะจงเป้าหมายไปที่การรักษาที่มีราคาแพงเช่นรถเข็นเพื่อผลักดันผู้ป่วยไปสู่ทางเลือกที่ถูกกว่า ภาระทางการเงินต่อผู้ป่วยได้กลายเป็นเรื่องรุนแรง โดยบางคนรายงานว่าค่ายาเพิ่มขึ้นจาก 2 ดอลลาร์สหรัฐต่อเดือนเป็น 70 ดอลลาร์สหรัฐเมื่อเปลี่ยนบริษัทประกัน

ข้อมูลอัตราการปฏิเสธที่มีอยู่:

• แผน Medicare Advantage : มีการปฏิเสธคำขออนุมัติล่วงหน้า 18%
• แผน Medicare Advantage : มีการปฏิเสธคำขอชำระเงิน 6%
• อัตราการปฏิเสธโดยประมาณของ UnitedHealthcare : 32% (จากการวิเคราะห์ของ Value Penguin )
• อัตรากำไรของอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ: 3% ในปี 2023

ภาระด้านการบริหารและความผิดปกติของตลาด

ระบบปัจจุบันสร้างความไร้ประสิทธิภาพอย่างมหาศาลที่ขยายไปไกลกว่าการปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมธรรมดา คลินิกแพทย์ใช้เวลานับไม่ถ้วนกับงานบริหารที่ไม่เพิ่มคุณค่าทางการแพทย์ ตั้งแต่การขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับการรักษาที่บริษัทประกันจะอนุมัติในที่สุด ไปจนถึงการทำขั้นตอนที่ไม่จำเป็นเพียงเพื่อตอบสนองข้อกำหนดของประกัน

ส่วนใหญ่ของงานของฉันคือการเปลี่ยนเส้นทางคนที่ต้องการรถเข็นให้ไปใช้สิ่งที่ถูกกว่า ลูกค้าของเราคือ United Healthcare สหภาพแรงงาน บริษัทประกันสุขภาพขนาดใหญ่

ค่าใช้จ่ายด้านการบริหารนี้แสดงถึงเงินที่ถูกดึงออกจากระบบสุขภาพโดยไม่ได้มีส่วนช่วยในผลลัพธ์ของผู้ป่วย อัตรากำไรของบริษัทประกันอาจดูเจียมเนื้อเจียมตัวที่ 3% แต่ต้นทุนการบริหารทั้งหมดและความล่าช้าที่พวกเขาสร้างให้กับระบบนั้นสำคัญกว่าตัวเลขเหล่านี้มาก

วิธีแก้ไขด้านการกำกับดูแลที่อยู่ในระยะเอื้อม

เครื่องมือในการแก้ไขปัญหาความโปร่งใสนี้มีอยู่แล้ว Affordable Care Act ให้อำนาจแก่ Department of Health and Human Services ในการเก็บรวบรวมข้อมูลที่ครอบคลุมเกี่ยวกับความคุ้มครองประกัน รวมถึงอัตราการปฏิเสธ เหตุผลในการปฏิเสธ และประเภทของบริการที่ได้รับผลกระทบ หลายรัฐ รวมถึง California ได้นำข้อกำหนดการรายงานของตนเองมาใช้แล้ว ซึ่งพิสูจน์ว่าระบบดังกล่าวทั้งเป็นไปได้และมีประสิทธิภาพ

หน่วยงานกำกับดูแลของรัฐบาลกลางสามารถเรียกร้องให้บริษัทประกันรายงานข้อมูลการปฏิเสธอย่างละเอียด ซึ่งจะช่วยให้สามารถเปรียบเทียบระหว่างบริษัทต่าง ๆ อย่างมีความหมายและระบุรูปแบบที่เป็นปัญหาได้ ข้อมูลนี้จะช่วยให้นายจ้างตัดสินใจได้ดีขึ้นเมื่อเลือกแผนประกันสำหรับพนักงาน และให้ข้อมูลที่หน่วยงานกำกับดูแลต้องการในการบังคับใช้กฎหมายที่มีอยู่

การขาดความโปร่งใสของระบบปัจจุบันไม่มีจุดประสงค์ที่ถูกต้องใด ๆ นอกจากการปกป้องบริษัทประกันจากการตรวจสอบ แม้ว่าทรัพยากรด้านสุขภาพจะมีจำกัดเสมอและต้องการการจัดสรรอย่างรอบคอบ กระบวนการตัดสินใจควรเปิดให้สาธารณะตรวจสอบแทนที่จะซ่อนอยู่เบื้องหลังความลับขององค์กร

อ้างอิง: How Often Do Health Insurers Say No to Patients? No One Knows.